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26/6/2010
AR, dall’EULAR classificazione e linee guida che cambieranno i nostri comportamenti futuri
Articolo a cura di Maurizio Benucci
Il congresso EULAR di Roma si è aperto il giorno 16 giugno con due letture che hanno rappresentato la vera essenza del congresso.
Dopo 23 anni sono stati proposti i nuovi Criteri Classificativi ACR/EULAR dell’artrite reumatoide.
In una lettura del Prof D. Aletaha è stato osservata la necessità dei nuovi criteri che sono classificativi e non diagnostici ma che valutati rispetto ai precedenti mostrano un migliore valore predittivo.
I criteri si basano su un punteggio che deve essere uguale o maggiore di 6 per poter classificare una artrite come artrite reumatoide.
Essi si basano sui seguenti parametri.
Impegno articolare con articolazione dolente e tumefatta
- 1 grossa articolazione 0
- 2-10 grosse articolazioni 1
- 1-3 piccole articolazioni 2
- 4-10 piccole articolazioni 3
- più 10 piccole articolazioni 5
Fattore Reumatoide e anticorpi anti peptici citrullinati ciclici
- FR e CC-P negativi 0
- FR ++ e CC-P ++ 2
- FR +++ e CC-P +++ 3
Durata della malattia
- inferiore a 6 settimane 0
- più di 6 settimane 1
Proteina C reattiva e Velocità di Eritrosedimentazione
- PCR e VES nella norma 0
- PCR e VES aumentata 1
Da notare che rispetto ai precedenti criteri ACR del 1987 la mancanza del criterio radiologico in quanto nella discussione della lettura si è osservato la non completa definizione dell’erosione radiologica e il suo valore predittivo nel tempo.
Inoltre, altro aspetto clinico diverso rispetto ai precedenti è quello di aver accomunato, e non separato come era in precedenza, le articolazioni dolenti e tumefatte.
Nella classificazione, inoltre, sono comparsi gli anticorpi anti peptici citrullinati ciclici il cui valore diagnostico è ormai riconosciuto.
Nella seconda lettura del congresso il Prof J Smolen ha illustrato le raccomandazioni del management dell’artrite reumatoide per l’uso di glucocorticoidi DMARD e terapie biologiche, sintetizzando il lavoro pubblicato su Ann Rheum Dis 2010 ; 69:964-75.
Le raccomandazioni si basavano su 5 reviews sistematiche della letteratura, ed erano sintetizzate e discussi con il Delphi round.
Le 15 raccomandazioni prodotte sono state le seguenti :
1) una terapia con DMARD che deve portare alla remissione o alla bassa attività di malattia deve essere iniziata non appena la diagnosi è fatta
2) La remissione o la bassa attività di malattia deve essere l’obbiettivo della terapia con rivalutazione periodica ogni 3 mesi del paziente
3) Il methotrexate con dosi variabili da 7,5 a 25-30 mg deve essere il farmaco di prima scelta
4) Leflunomide, Salazopyrin e Sali d’oro devono essere utilizzati come alternativa al methotrexate, l’ idrossiclorochina deve essere utilizzata in associazione
5) I DMARD possono essere utilizzati da soli o in combinazione, i dati di quest’ultimi sono inficiati dalla presenza nelle combinazioni di corticosteroidi
6) I glucocorticoidi presentano attività non solo antinfiammatoria ma anche proprietà di DMARD con inibizione del danno radiologico
7) La presenza di Fattore Reumatoide e CC-P elevati, di DAS28 elevato e la comparsa precoce di erosioni deve essere un fattore di scelta per un cambiamento di DMARD o per il passaggio alla terapia con farmaci biologici
Anti TNFalpha e Tocilizumab possono essere iniziati in pazienti che falliscono la terapia con DMARD9) Abataceopt, Rituximab e Tocilizumab mostrano evidenze di efficacia in pazienti che hanno fallito la terapia con anti TNFalpha
10) Azathioprina , ciclosporina e ciclofosfamide possono essere utilizzati tenendo conto della loro tossicità in pazienti che hanno fallito le terapie con DMARD o farmaci biologici
11) Intense strategie di trattamento anche con associazione tra methotrexate farmaci biologici e corticosteroidi e con uno stretto controllo del paziente ogni tre mesi devono essere eseguite dal reumatologo
12) Paziente che soddisfano la remissione possono scalare la terapia biologica mantenendo il DMARD
13) In caso di persistente remissione dopo aver interrotto i corticosteoridi è possibile interrompere la terapia con DMARD, con cautela e a discrezione del reumatologo non esistendo delle evidenze
14) L’uso di farmaci biologici in prima scelta in pazienti naive da DMARD e in particolare da methotrexate non è raccomandato
15) Aggiustamento del dosaggio deve essere fatto sulla base di fattori prognostici negativi in particolare sulla progressione del danno articolare
Infine, gli aspetti economici. Tutte le raccomandazioni, fatta eccezione della 14, sono da considerarsi cost-effectiveness. A tuttoggi l’uso di farmaci biologici in pazienti early e naive da methotrexate non è da considerarsi cost-effectiveness nel trattamento dell’artrite reumatoide.
