ARTRITE REUMATOIDE E GRAVIDANZA

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Artrite Reumatoide e Gravidanza
Dr.ssa Chiara Bazzani, Dr. Roberto Gorla
La donna portatrice di artrite reumatoide ha una elevata probabilità di stare bene durante la gravidanza e di vivere un magico periodo senza o con poca artrite (oltre il 70% dei casi).
Purtroppo si tratta solo di un periodo che generalmente sfuma dopo il parto. Il puerperio rappresenta infatti un momento fortemente a rischio di recidiva dell'artrite che, spesso, si presenta più "cattiva" (attiva) di quanto non fosse precedentemente la gravidanza. Dopo il parto si determina spesso la necessità di incrementare la terapia anti-reumatica e quindi di sconsigliare l'allattamento e inibire la lattazione.
Il motivo per cui la gravidanza determina una riduzione dell'attività dell'artrite non è del tutto noto. Il cambio dell'assetto ormonale, la diversità genetica con il feto (geni paterni) e lo spostamento fisiologico del sistema immunitario verso un fenotipo anti-infiammatorio (TH2) sono le ipotesi più accreditate. I linfociti T helper in gravidanza determinano una ridotta produzione di citochine pro-infiammatorie come il TNFalfa e la IL1 e una maggiore produzione di citochine anti-infiammatorie.
A differenza di altre condizioni autoimmuni sistemiche l'AR non sembra rappresentare un rischio in gravidanza. Sarebbe una buona norma tuttavia, considerata la frequente associazione con altre condizioni autoimmuni, ricercare, prima di intraprendere una gravidanza, autoanticorpi quali: ANA, ENA (Ro/SSA e La/SSB), anti-cardiolipina, Lupus anti-coagulant (LAC) e anti-Beta2 glicoproteina I. Potrebbe essere necessario associare un anti-aggregante delle piastrine, come la cardioaspirina per tutta la durata della gravidanza, o ottenere una consulenza in un Centro di Riferimento per gravidanza e autoimmunità.
Tutti siamo concordi sul fatto che la gravidanza vada affrontata in un momento in cui l'artrite sia scarsamente attiva. Ciò si realizza, quasi sempre, assumendo farmaci anti-reumatici.
Il problema maggiore che incontra la donna portatrice di AR è rappresentato dai farmaci più efficaci che utilizza prima della gravidanza. Si verifica infatti che la gravidanza venga sconsigliata o posticipata perché vi è la necessità di ridurre l'attività di malattia mediante l'impiego di farmaci teratogeni (che possono determinare malformazioni embrionali o fetali). Sia il Methotrexate che l'Arava (due tra i più efficaci farmaci anti-artrite) sono teratogeni e incompatibili con una gravidanza.
Il methotrexate deve essere sospeso almeno 3 mesi prima di una gravidanza, assumendo quotidianamente acido folico fino alla gravidanza e per tutta la sua durata. Questa raccomandazione vale anche per gli uomini in terapia con Methotrexate che intendano indurre una gravidanza.
Arava rimane dosabile nel plasma del soggetto fino a due anni dopo la sospensione del farmaco! Ciò impone che dopo la sospensione di Arava la donna proceda, come da indicazione sul foglio illustrativo del farmaco, a wash-out con Colestiramina o con Carbone Vegetale. E' necessario che lo specialista indichi e verifichi l'avvenuto "lavaggio" ematico del farmaco, prima di permettere una gravidanza.
Per altri farmaci, come Plaquenil, Sandimmun Neoral e Salazopyrin non vi sono evidenze di teratogenicità e possono essere quindi assunti prima della gravidanza e, in casi seguiti in Centri di provata esperienza, durante la medesima gravidanza. Questi farmaci tuttavia non hanno una efficacia pari al Methotrexate e ad Arava e possono non controllare in modo efficace la malattia.
I farmaci biologici anti-TNFalfa (Remicade, Enbrel, Humira, Simponi, Cimzia) sono classificati dalla FDA come non teratogeni. Questi hanno una capacità di controllare l'artrite superiore a qualsiasi altro farmaco anti-reumatico. Potrebbero quindi rappresentare il trattamento di scelta nelle donne con AR attiva che desiderino una gravidanza. Il farmaco biologico anti-TNF deve essere sospeso all'inizio della gravidanza (gravindex positivo). Questo è il nostro atteggiamento.
Il cortisone, a bassa posologia (deltacortene 5 mg/die) può essere assunto in gravidanza, non raggiunge il feto, perchè non attraversa la placenta che ha sistemi enzimatici per la sua inattivazione.
Gli anti-infiammatori non steroidei dovrebbero essere evitati, almeno per assunzioni di lungo periodo. La Tachipirina (Paracetamolo) può essere utilizzata in gravidanza nei periodi di dolore non tollerato.

SCRITTO DA: Dr.ssa Chiara Bazzani, Dr. Roberto Gorla